Comentários a julgados do STJ: Doença preexistente em seguro ou plano de saúde

DOENÇA PREEXISTENTE EM SEGURO OU PLANO DE SAÚDE

Carlos E. Elias de Oliveira

Brasília/DF, 12 de fevereiro de 2018.

1)             No seguro de vida, ainda que a seguradora não tenha exigido exames médicos prévios à contratação (pré-admissionais), a doença preexistente excluirá a cobertura somente se a seguradora comprovar má-fé do segurado. É que a falta de exame médico pré-admissional faz presumir boa-fé do segurado (Súmula nº 609/STJ).

2)             A má-fé, porém, não pode ser presumida. É preciso ter elementos probatórios concretos, pois é princípio geral de direito que a boa-fé se presume, e a má-fé se prova (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1745782/PR, 4ª Turma, Rel. Ministro Raul Araújo, DJe 29/11/2018).

3)              O silêncio do segurado acerca de seu conhecido estado de saúde é considerado má-fé, pois, se sabia de sua frágil condição de saúde, era seu dever informá-la no momento da contratação do seguro ao assinar a famosa “Declaração de Saúde” (STJ, AgInt no AREsp 1328657/PB, 4ª Turma, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe 22/11/2018; AgInt no AREsp 1310293/PB, 3ª Turma, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 04/10/2018).

4)             Quanto ao plano de saúde, embora ele seja um seguro de dano, e não de pessoa, ele se destina a cobrir prejuízos financeiros decorrentes de problemas de saúde do beneficiário, o que torna relevante discussões acerca de doenças preexistentes. Por essa razão, tudo quanto foi exposto acima se estende aos contratos de planos de saúde, respeitadas, porém, as regras específicas desse tipo de contrato quanto a doenças preexistentes nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/1998 e de atos normativos da ANS. Desse modo, observadas essas normas específicas, a operadora do plano de saúde pode limitar a cobertura por doença preexistente na hipótese de exame médico pré-admissional ou no caso de prova inequívoca da má-fé do consumidor (STJ, (REsp 1578533/SP, 3ª Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 21/11/2018; AgInt nos EDcl no AREsp 1076853/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Lázaro Guimarães – Desembargador Convocado, DJe 22/08/2018).

Súmula 609/STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA.

CONTRATO DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO. INVALIDEZ PERMANENTE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. NECESSIDADE DE SE PROVAR A MÁ-FÉ DO SEGURADO. SÚMULA 609/STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. Verificada a ausência de elementos concretos para a caracterização de má-fé, deve-se presumir a boa-fé do segurado. "A presunção de boa-fé é princípio geral de direito universalmente aceito, sendo milenar a parêmia: a boa-fé se presume; a má-fé se prova" (REsp 956.943/PR - Repetitivo, Rel. p/ acórdão Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, CORTE ESPECIAL, DJe de 1º/12/2014).

2. Agravo interno desprovido, com o retorno dos autos à origem.

(AgInt nos EDcl no REsp 1745782/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 29/11/2018)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

SEGURO DE VIDA. LICITUDE DA RECUSA DE COBERTURA. MÁ-FÉ DO SEGURADO COMPROVADA. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA.

1. Nos termos da jurisprudência do STJ, a seguradora pode recusar pagamento de indenização securitária sob a alegação de doença preexistente quando comprovada a má-fé do segurado, não sendo exigida, nessa hipótese, a prévia realização de exames. 2. É inviável o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.

3. O Tribunal de origem, mediante análise da prova dos autos, concluiu que ficou comprovada a má-fé do segurado ao omitir informações a respeito de seu estado de saúde no momento da contratação do seguro. A alteração de tal conclusão demandaria reexame de matéria fática, inviável em recurso especial.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1328657/PB, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2018, DJe 22/11/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SEGURO DE VIDA.

INDENIZAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. PREENCHIMENTO DO QUESTIONÁRIO.

OMISSÃO. MÁ-FÉ DO SEGURADO. TRIBUNAL ESTADUAL. RECONHECIMENTO.

REVISÃO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não é devido o pagamento de indenização decorrente de contrato de seguro de vida se, consoante o acervo fático soberanamente analisado pelo tribunal local, restar comprovado nos autos que o segurado silenciou a respeito de doença preexistente, sendo clara a má-fé em sua conduta.

3. A descaracterização da má-fé do segurado ao fornecer intencionalmente informações inverídicas e incompletas à seguradora demanda o reexame de matéria fática, circunstância obstada pela Súmula nº 7/STJ.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1310293/PB, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/10/2018, DJe 04/10/2018)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL OU DE SÚMULA.

DESCABIMENTO. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

CARÊNCIA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. Ação ajuizada em 10/12/12. Recurso especial interposto em 21/11/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/2016.

2. O propósito recursal consiste em definir se a negativa de cobertura assistencial da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de doença preexistente à contratação e observância do prazo de carência contratual, produziu dano moral compensável.

3. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 4. O art. 12, V, da Lei 9.656/98 dispõe que o beneficiário de plano de saúde deve aguardar na carência contratual o máximo de: a) trezentos dias para partos a termo, b) oitenta dias para os demais casos, c) vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

5. Paralelo à disciplina das carências, há de se ressaltar as hipóteses de Doença ou Lesão Preexistente à contratação (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. 6. Nessas situações, a Lei 9.656/98 permite que a operadora do plano de saúde ofereça Cobertura Parcial Temporária (CPT), assim definida pela ANS como aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal - RN 162/07, da ANS.

7. Em âmbito regulamentar, a ANS editou a possibilidade de pagamento de Agravo, isto é, qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário - RN 162/07, da ANS.

8. De qualquer forma, de acordo com o art. 11, parágrafo único, da Lei 9.656/98, é vedada a exclusão/suspensão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

9. No particular, a operadora de plano de saúde não se desincumbiu de seu ônus probatório acerca da doença preexistente do beneficiário, em declaração de saúde, descumprindo o procedimento previsto na RN 162/07. A negativa de cobertura assistencial, conforme a moldura assentada pelo Tribunal de origem, configurou ato ilícito causador de dano moral aos familiares do consumidor, que não teve atendimento em situação de emergência, socorrendo-se do Sistema Único de Saúde, nove dias depois da solicitação médica, vindo a falecer em seguida.

10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.

(REsp 1578533/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018)